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各縣（區(qū)）醫(yī)保局，各定點醫(yī)療機構：

現(xiàn)將《中衛(wèi)市基本醫(yī)療保險區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費結算辦法（試行）》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

中衛(wèi)市醫(yī)療保障局????????

2022年9月13日??????????

（此件公開發(fā)布）

中衛(wèi)市基本醫(yī)療保險區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費( DIP)結算辦法

( 試行)

第一章 總則

第一條 為貫徹落實中共中央、國務院《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)和自治區(qū)黨委、人民政府《關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》(寧黨發(fā)〔2021〕13號)文件精神，持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，逐步建立起高效管用的醫(yī)保支付機制，提高醫(yī)療服務透明度，提升醫(yī)?；鹗褂眯省８鶕?jù)國家醫(yī)療保障局辦公室《關于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號)和《按病種分值付費(DIP)醫(yī)療保障經辦管理規(guī)程(試行)》(醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕27號)、自治區(qū)人民政府《關于進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險自治區(qū)級統(tǒng)籌制度的意見》(寧政規(guī)發(fā)〔2019〕4號)、自治區(qū)人民政府辦公廳《關于生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》( 寧政辦規(guī)發(fā)〔2019〕9號)、《中衛(wèi)市開展基本醫(yī)療保險按區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費省級試點工作實施方案》(衛(wèi)醫(yī)保發(fā)〔2022〕8號)精神，制定本辦法。

第二條 本辦法是在現(xiàn)有按病種分值付費的基礎上,以大數(shù)據(jù)為支撐，實行區(qū)域醫(yī)?？傤~預算和點數(shù)法相結合的病種分值付費方式(以下簡稱DIP付費)。住院付費方式形成以DIP付費為主，按床日、人頭包干等付費方式為輔的多元化復合支付方式。

第三條 本辦法適用于全市范圍城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經辦機構與自治區(qū)內參保人員在本市各定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用（除精神病按床日、生育包干付費外）的結算。全市各級醫(yī)療保險經辦機構按現(xiàn)有層級分級負責城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用的結算管理。

第四條 參保人員在各定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付的，適用于DIP付費方式的由醫(yī)療保險經辦機構按本辦法規(guī)定與定點醫(yī)療機構結算。其他補充保險按各自政策規(guī)定結算。

第五條 參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用報銷標準，按照區(qū)、市醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行。參保人員的醫(yī)療保險待遇不受各級醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構按病種分值結算管理的影響。

第六條 加快推進醫(yī)保信息化建設，加強醫(yī)保數(shù)據(jù)治理，統(tǒng)籌應用相關數(shù)據(jù)。合理確定病種及病種分值和點值，形成全市DIP目錄庫，推進醫(yī)療保險區(qū)內異地費用同步結算和一體化管理。對按要求開展綜合醫(yī)改的縣(區(qū))，在市級醫(yī)保支付方式的政策框架下推進與之相適應的具體結算方式,并建立相配套的管理辦法和具體考核辦法，實現(xiàn)與自治區(qū)綜合醫(yī)改“總額付費，監(jiān)督考核，結余留用，合理超支分擔”支付政策有機銜接，促進綜合醫(yī)改順利推進，實現(xiàn)防治結合。

第七條 按病種將付費單位轉換成分值，年底根據(jù)各定點醫(yī)療機構提供住院服務的總分值和年初總額預算指標及調整因素,得出每個分值的實際價值，按照各定點醫(yī)療機構的分值實際價值付費的結算方式。

第二章 年度預算

第八條 定點醫(yī)療機構住院統(tǒng)籌基金實行收支預算與年度決算管理，收支預算與年度決算應向社會公布。預算編制由市級醫(yī)療保險經辦機構根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，以保障參保人員基本醫(yī)療需求為前提，綜合考慮基金收入、參保人群變動、醫(yī)保政策調整、醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展、物價變動因素、重大公共衛(wèi)生事件、自然災害等因素，合理確定全市年度住院醫(yī)?；痤A算支出總額經醫(yī)療保障行政部門會同財政部門審核后執(zhí)行。

（一）年度總額預算支出方案包括門診統(tǒng)籌、門診大病、區(qū)外異地就醫(yī)直接結算、區(qū)內異地就醫(yī)平臺結算、按病種分值付費結算、異地就醫(yī)零星報銷、按床日及人頭包干結算、國家集采藥品耗材結余留用資金等，通過總額預算支出方案明確可用于DIP結算的基金總額。

（二）各定點醫(yī)療機構按本辦法結算的年度住院統(tǒng)籌基金總量，按全市醫(yī)療保險年度總額預算支出方案分配下達的專項用于按病種分值結算定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用的可支付總額確定。年終清算不足時，可動用歷年累計結余基金和申請自治區(qū)調劑金調劑。

（三）在編制年度總額預算支出方案時，一般不得編制赤字預算，原則上本年度總額預算支出不低于上年度總額預算支出水平。對確因政策變化、公共衛(wèi)生事件、流行性疾病暴發(fā)等客觀因素，導致年度醫(yī)保基金支出發(fā)生重大變動的，年度總額預算支出可按規(guī)定程序進行調整。

第三章 病種分組及分值管理

第九條 市醫(yī)保局按照《國家醫(yī)療保障按病種分值付費(DIP)技術規(guī)范》，采集全市近三年全樣本病例數(shù)據(jù)，通過“疾病診斷”與“治療方式”組合進行病種分組，按一定病例數(shù)臨界值確定核心病種。核心病種一般在國家病種目錄庫范圍內確定，如確需增加部分病種，經市DIP評審委員會審核論證后擴展本地DIP付費目錄。其他病例按規(guī)定聚類分組，形成綜合病種，綜合病種分為保守治療組、診斷性操作組、治療性操作組、相關手術組。

第十條 基于歷史合理數(shù)據(jù)，計算病種的分值和點值。核心病種與綜合病種分值為該病種平均住院費用與全部病例平均住院費用之比，計算公式為RWi=(mi/M)×X 。其中：RWi為該病種分值，mi為該病種平均住院費用，M為全部病例平均住院費用，X為放大倍數(shù)（暫定按1000進行測算）（下同）。

第十一條 按照國家規(guī)范，根據(jù)診斷、治療、行為規(guī)范等特異性特征建立輔助目錄。核心病種組內差異CV值大于一定值的(現(xiàn)階段確定為0.7,運行中市醫(yī)保局可根據(jù)實際情況調整)，且按照合并癥并發(fā)癥指數(shù)(CCI) 、疾病嚴重程度分型、腫瘤嚴重程度分型、次要診斷病種、年齡特征病種等因素分型后，病組例數(shù)大于一定數(shù)量(現(xiàn)階段確定為5例，運行中市醫(yī)保局可根據(jù)實際情況調整)的，病種分值通過疾病嚴重程度輔助目錄系數(shù)校正。疾病嚴重程度輔助目錄校正系數(shù)=mj/mi。其中mj是指病種組合下第j類分型病例的平均住院費用。

第十二條 定點醫(yī)療機構上傳的病例，無對應分值病種、不完全治療的，按照RW=(m/M)×0.9×X折算病種分值。其中經評審屬于罕見疾病等病例，按照RW=(m/M)×X換算病種分值。轉出、跨年結轉的病例按照RW=(m/M)×X換算病種分值。

第十三條 當年實際發(fā)生超過8例(運行中市醫(yī)保局可根據(jù)實際情況調整)的新技術、新項目病種，經評審等程序納入病種分組，其分值確定按照第八條有關規(guī)定執(zhí)行。

第四章 費用結算

第十四條 定點醫(yī)療機構應在每月10日之前（遇節(jié)假日順延）完成上月所有門診及住院數(shù)據(jù)審核工作，并向醫(yī)療保險經辦機構上傳數(shù)據(jù)并報送結算對賬表等相關資料，作為醫(yī)保費用結算依據(jù)。

第十五條 醫(yī)療保險經辦機構對參保人員在實施以按病種分值結算的各定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的應由基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用，遵循“總量控制、預算管理、月預結算、年度清算”的原則，采用按病種分值付費的結算方式。計算公式為:定點醫(yī)療機構結算住院醫(yī)保費用=Σ〔(參保人員住院所屬DIP組的病組支付標準-自費費用-特定自付費用-起付線)×醫(yī)保報銷比例〕-Σ扣減費用，其中，病組支付標準= DIP分值×結算點值。自費費用為醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍外的醫(yī)療費用，特定自付費用是指按照自治區(qū)醫(yī)保政策規(guī)定，須先個人支付一部分,其他部分才計入醫(yī)保支付范圍的某些高值材料或項目費用，起付線是指自治區(qū)醫(yī)保政策規(guī)定政策范圍內先應由個人支付的部分;醫(yī)保報銷比例為自治區(qū)醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內的支付報銷比例;扣減費用是指基于違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄所發(fā)現(xiàn)的異常費用。

第十六條 同一病種在不同等級定點醫(yī)療機構的病種分值通過等級系數(shù)進行調節(jié)，等級系數(shù)根據(jù)各定點醫(yī)療機構級別、各等級定點醫(yī)療機構病種平均費用和該病種平均費用之比合理確定。

為推進分級診療，嚴控醫(yī)藥費用不合理增長，按照縣級公立醫(yī)院實際診療能力，對適合縣級定點醫(yī)療機構診治且具備診治能力的病種，各等級定點醫(yī)療機構實行相同的等級系數(shù)。嚴格執(zhí)行自治區(qū)關于參保患者轉診轉院的相關規(guī)定,充分發(fā)揮縣級公立醫(yī)療機構在農村衛(wèi)生服務網(wǎng)中的龍頭和城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務體系的紐帶作用。

定點醫(yī)療機構年內晉升等級的，次年起按照晉升后的等級系數(shù)執(zhí)行。

第十七條 醫(yī)療費用低于病種支付標準50%的超低病例和高于病種支付標準200%的超高病例為費用異常病例，其病種支付標準按照以下公式進行調校:

費用異常病例病種支付標準=費用異常病例調校系數(shù)×等級系數(shù)×病種分值×點值，其中超低病例調校系數(shù)=該病例醫(yī)療總費用/上一年度同級別定點醫(yī)療機構該病種平均醫(yī)療總費用，超高病例調校系數(shù)=(該病例醫(yī)療總費用/上一年度同級別定點醫(yī)療機構該病種平均醫(yī)療費用-2)+1。高于病種支付標準400%的超高病例以及重病搶救的大額費用病例，定點醫(yī)療機構可在清算前申請?zhí)乩龁巫h，病種分值計算公式為:RW=(m-評審扣款) /M×X。

第十八條 促進醫(yī)療機構提升診療水平，二級醫(yī)院按規(guī)定開展的三級、四級手術病種分值調節(jié)系數(shù)分別為1.03、1.05；三級乙等醫(yī)院按規(guī)定開展的四級手術病種分值調節(jié)系數(shù)為1.03；支持傳統(tǒng)中醫(yī)科室（含民族醫(yī)科室）和兒科的發(fā)展，經醫(yī)療機構申請,市醫(yī)保和衛(wèi)健部門認定后對應?？频牟》N病例，分值調節(jié)系數(shù)為1.03。

第十九條 點值分為預算點值和結算點值，計算公式為:

（一）預算點值=優(yōu)質區(qū)間的前三年加權平均年度住院總費用/病種年度總分值。

（二）結算點值=(全市住院醫(yī)?；鹉甓阮A算支出總額/醫(yī)保報銷比例) /病種年度總分值。

第二十條 以上涉及醫(yī)療機構等級系數(shù)、調節(jié)系數(shù)值均為當前測算值，可根據(jù)實際運行情況由市級醫(yī)療保障行政部門適時調整。

第五章 月預結算

第二十一條 依據(jù)上年度各定點醫(yī)療機構月均住院基本醫(yī)保基金實際發(fā)生額和結算年度基金預算,參照醫(yī)療機構上年度醫(yī)保服務情況及本年醫(yī)療資源變化等因素，確定本年度月預付額度，次月根據(jù)病種分值與等級系數(shù)對各定點醫(yī)療機構上月發(fā)生的住院醫(yī)保費用支付進行月預結算。

第二十二條 醫(yī)療保險經辦機構按月預結算定點醫(yī)療機構住院醫(yī)保費用，計算公式為:定點醫(yī)療機構月預結算住院醫(yī)保費用=Σ〔(參保人員住院所屬DIP組的病組支付標準-自費費用-特定自付費用-起付線)×醫(yī)保報銷比例〕-Σ扣減費用。病組支付標準=DIP分值×結算點值。

第二十三條 各定點醫(yī)療機構應于每月10日之前， 將上月出院的參保人員(城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民)結算資料報所在地醫(yī)療保險經辦機構，醫(yī)療保險經辦機構應在20個工作日內完成審核并支付月預結算費用。

第六章 年度清算

第二十四條 年度末，市級醫(yī)療保險經辦機構負責對全市各定點醫(yī)療機構年度住院醫(yī)保費用進行清算。清算按照下列公式計算:

各定點醫(yī)療機構年度住院醫(yī)保費用=Σ〔(參保人員住院所屬DIP組的病組支付標準-自費費用-特定自付費用-起付線)×醫(yī)保報銷比例〕-Σ扣減費用。

第二十五條 年度清算時,病種當年實際發(fā)生的例數(shù)少于上年度病種組例數(shù)的50%的，經專家評審后重新確定病種分值進行清算，分值計算公式為:RW=實際發(fā)生的病種平均費用/M×X。

第二十六條 年度清算時，以人次人頭比、人均病種醫(yī)療費用增長率等指標對定點醫(yī)療機構結算分值進行調節(jié),計算公式為:

定點醫(yī)療機構年度清算分值=定點醫(yī)療機構年度總分值×90%+定點醫(yī)療機構年度總分值×10%×調節(jié)系數(shù),其中調節(jié)系數(shù)=(人次人頭比增長率指標+人均病種醫(yī)療費用增長率指標) /2。調節(jié)系數(shù)低于85%的，按85%計算，高于105%的，按105%計算。當人次人頭比增長率、人均病種醫(yī)療費用增長率為負數(shù)時，相關指標為1。

人次人頭比增長率指標=同類別定點醫(yī)療機構平均人次人頭比增長率/該院實際人次人頭比增長率。其中，同類別定點醫(yī)療機構平均人次人頭比增長率=Σ(各定點醫(yī)療機構人次人頭比增長率×出院人數(shù))/同類別定點醫(yī)療機構出院總人數(shù);該院實際人次人頭比增長率=(本年度出院人員人次人頭比率/上年度出院人員人次人頭比率)×100%。

人均病種醫(yī)療費用增長率=同類別定點醫(yī)療機構人均病種醫(yī)療費用增長率/該院人均病種醫(yī)療費用增長率。其中，同類別定點醫(yī)療機構人均病種醫(yī)療費用增長率=Σ(同類別各定點醫(yī)療機構人均病種醫(yī)療費用增長率×病種人次數(shù))/同類別定點醫(yī)療機構病種總人次數(shù);該院人均病種醫(yī)療費用增長率= (本年度人均病種醫(yī)療費用/上年度人均病種醫(yī)療費用)×100%; 該院人均病種醫(yī)療費用=該院病種醫(yī)療費用/該院病種結算人次數(shù)。

第二十七條 建立“結余留用、合理補償”的責任共擔機制，根據(jù)醫(yī)療機構醫(yī)保實際發(fā)生費用與按病種分值計算費用的比較結果，分別按照以下規(guī)則進行年度清算:

（一）醫(yī)療機構分值計算費用總額超過醫(yī)保實際發(fā)生費用總額105%的，以醫(yī)療機構醫(yī)保實際發(fā)生費用總額1.05倍扣除違規(guī)費用計算;

（二）醫(yī)療機構分值計算費用總額占醫(yī)保實際發(fā)生費用總額100%至105%(含)之間的，以分值計算費用總額扣除違規(guī)費用總額計算;

（三）醫(yī)療機構分值計算費用總額小于醫(yī)保實際發(fā)生費用總額的，給予合理補償。

第七章 監(jiān)督管理

第二十八條 將按病種分值付費納入醫(yī)保協(xié)議管理,醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)保服務協(xié)議，明確數(shù)據(jù)報送、費用審核、申報結算、費用撥付及爭議處理等雙方權利義務。按照相關法律法規(guī)及醫(yī)保服務協(xié)議解決醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構在按病種分值付費中出現(xiàn)的各類糾紛。

第二十九條 建立病種分值對照誠信機制。定點醫(yī)療機構應加強病案質量管理,嚴格按照醫(yī)療保障基金結算清單及規(guī)范填報住院服務的個人信息、診療信息、費用信息，并按規(guī)定及時、準確上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng),醫(yī)保結算清單填寫要準確反映住院期間診療信息以及醫(yī)療收費明細，使用的疾病診斷編碼應當為國家醫(yī)保統(tǒng)一的版本。

第三十條 定點醫(yī)療機構應堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，合理控制住院病人自費費用，自費費用最高比例按照測算結果確定,由市級醫(yī)療保障行政部門公布，各參?；颊叱鲈航Y算時，其住院個人自費比例應低于公布的標準。個人自費比例高于標準的，差額部分在該定點醫(yī)療機構本年度決算總額中扣除。

第三十一條 定點醫(yī)療機構應當如實向相關部門報送藥品、醫(yī)用耗材的采購價格和數(shù)量。各定點公立醫(yī)療機構要嚴格落實國家集采藥品、醫(yī)用耗材政策，有效降低患者個人負擔。

第三十二條 醫(yī)療保險經辦機構應當組織建立醫(yī)療保險按病種分值付費評審委員會，組織評審委員會專家對費用異常病例、無對應病種分值病例等進行評審。對于評審確認的違反臨床規(guī)范、指南等相關費用，通過預算點值換算成分值并按一定比例放大，在月預結算和年度清算中予以扣除。造成其他醫(yī)療保障基金損失的，按有關規(guī)定處理。

第三十三條 發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構存在“診斷升級”“高套分值”“分解住院”“低標入院”“掛床住院”“體檢住院” “推諉病人”“誘導住院” 的不予結算相關病例分值，年終全額扣除其年度服務質量保證金。

第三十四條 定點醫(yī)療機構不得分解、轉嫁參保人員住院期間的醫(yī)療費用。參保人員在同一醫(yī)療機構辦理入院前48小時內因急診急救發(fā)生的門診醫(yī)療費用應轉入住院費用，納入住院費用一并計算,定點醫(yī)療機構未將其納入住院費用的，參保人員可憑繳費發(fā)票和相關證明材料到醫(yī)療保險經辦機構按住院政策規(guī)定報銷，報銷金額在該定點醫(yī)療機構年度決算總額中扣除。

第三十五條 對定點醫(yī)療機構以欺詐、偽造材料或者其他手段套取、騙取醫(yī)?；鹬С龅?，按《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及定點醫(yī)療機構服務協(xié)議等有關規(guī)定處理。

第三十六條 各定點醫(yī)療機構應當按照醫(yī)療保險經辦機構

要求做好本院信息系統(tǒng)與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)對接工作，及時、規(guī)范、完整、準確向醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡系統(tǒng)上傳參?；颊叩木歪t(yī)信息。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)信息作為費用審核、月預結算、年度清算、考核的依據(jù)。

第三十七條 各級醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保險經辦機構應當組織專門力量，充分利用大數(shù)據(jù)分析等技術手段,建立事前檢查發(fā)現(xiàn)、事中查實糾正、事后妥善處理的監(jiān)督機制，采取日常審核巡查、專項檢查、年度考核等方法，加強按病種分值結算醫(yī)療費用管理工作，保證新制度順利實施。同時加強社會監(jiān)督，暢通投訴舉報途徑，落實舉報獎勵制度，發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，鼓勵和支持社會各界參與監(jiān)督，實現(xiàn)多方監(jiān)督良性互動。

第三十八條 建立與定點醫(yī)療機構集體協(xié)商談判機制，促進定點醫(yī)療機構集體協(xié)商，組織專家或委托第三方機構開展病種目錄、分值動態(tài)調整等工作，推動形成共建共治共享的醫(yī)保治理新格局。

第三十九條 建立按病種分值付費爭議處理機制,按照“公平公正、客觀合理、多方參與、及時處理”的原則，解決定點醫(yī)療機構提出的爭議問題。

第四十條 醫(yī)療保障行政部門應當對定點醫(yī)療機構開展績效考核，按照協(xié)議約定將績效考核與信用等級評定、年度清算等掛鉤，保障支付方式改革良性運行和持續(xù)運轉。

第八章 附則

第四十一條 由市級醫(yī)療保險經辦機構牽頭成立由醫(yī)保、臨床、財務、病案、信息等專家組成的病種分值評審委員會，對病種分組、分值確認、系數(shù)參數(shù)、考核管理指標調整等提出意見，報市級醫(yī)療保障行政部門審核發(fā)布。

第四十二條 住院統(tǒng)籌費用結算時間以出院結算時間為準。

每年1月1日零時至當年12月31日24時為一個年度周期，當月1日零時至當月最后一日24時為一個月度周期。次年3月底前完成上年度的清算。

第四十三條 市級醫(yī)療保障行政部門會同市衛(wèi)健、財政部門出臺相關配套政策，確?！吨行l(wèi)市醫(yī)療保險區(qū)域點數(shù)總額預算和按病種分值付費管理辦法(試行)》按規(guī)定有效執(zhí)行。

第四十四條 本辦法自2022 年10月1日起執(zhí)行。已出臺的醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用結算政策與本辦法規(guī)定不一致的,按本辦法規(guī)定執(zhí)行。